PRISE EN CHARGE DES SOINS EN EUROPE


En règle générale, la chirurgie de réassignation de sexe est d'assez mauvaise qualité en France. J'espère que des chirurgiens motives, qu'ils travaillent en publique ou en privé, s'intéresseront sérieusement à cette chirurgie très particulière. En attendant, les opérations hors de France peuvent être prises en charge par la Sécurité Sociale.

L'accord de la sécurité sociale vous permettra d'utiliser le formulaire E112 pour la programmation des soins à l'étranger. Ce formulaire est accessible aux ayants droit de l'assurance maladie (quel que soit le régime) de nationalité française, européenne ou étrangère en situation régulière. Ils ont tout intérêt à faire cette démarche.

Par ailleurs, ceux dont l'équipe médicale a arrêté, ceux dont l'équipe médicale n'a pas de chirurgien, ceux qui ont eu une ou plusieurs opérations ratées, (vaginoplastie, mastectomie, hystérectomie/ovarectomie, vaginectomie, phalloplastie), ceux dont l'équipe médicale est d'accord et l'affirme par écrit, peuvent plus facilement aussi obtenir une prise en charge hors de France.

Les critères sont très restrictifs. Pour obtenir une prise en charge de chirurgie hors de France ou en France, il faut dorénavant répondre aux critères suivants:

1.   le patient doit avoir 2 ans de suivi,

2.   il doit fournir un certificat signé par les 2 médecins qui le suivent (psychiatre, endocrinologue, (le certificat doit être co-signé par les 2 médecins ainsi que par le chirurgien), précisant la durée du suivi et le diagnostique, et qu'il n'y a pas de contre indication psychiatrique à la chirurgie demandée.

3.   la rédaction de ce certificat doit également préciser certains éléments:

3.1.  le patient est prêt pour l'opération (préciser le type d'opération) et l'opération sera bénéfique sur le plan psychologique,

3.2.  le choix du chirurgien est judicieux, compte tenu de son expérience, (la lettre du patient doit notifier les points techniques utiles). Ces points peuvent être repris par le certificat mais ça n'est pas indispensable,

3.3.  en cas de choix à l'étranger, préciser que «actuellement, à ma connaissance, il n'existe pas d'offre similaire en France remplissant les conditions techniques et de garantie de réussite nécessaires» ou «actuellement, à ma connaissance, le chirurgien X est le plus compétent en ce domaine» ou encore «le délais de prise en charge dans le service de X pour l'intervention nécessaire est incompatible avec l'état de santé de Y (patientE)». Cette idée doit absolument être précisée, quelle que soit la façon de la rédiger.

Marche a suivre pour une prise en charge des opérations hors de France

Depuis le 27 avril 2005, les demandes doivent être adressée à votre caisse habituellle: «[...] L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. [...]».
Voir le décret.

Il faut savoir que les Médecins conseil des CPAM locales font suivre toutes les demandes de prises en charge hors de France pour transsexualisme à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM). Dans ces conditions, le délai de réponse de 14 jours du décret du 27 avril 2005 ne peut pas être respecté.

Les critères:

• Le critère de base est d'être suivi par un psychiatre qui atteste que le “trouble” est présent depuis au moins 2 ans, et par un endocrinologue. Même s'il ne vous a vu que 3 mois, le psychiatre peut: se servir du témoignage de vos proches, de vos échecs scolaires, du retentissement que cette identité à sur votre vie sociale et professionnelle, mentionner vos éventuelles tentatives de suicide, usage de drogues, d'alcool, de psychotropes, contacter vos anciens médecins ou utiliser leurs attestations, pour établir que la transidentité est présente depuis au moins 2 ans. Vous devez parallèlement également suivre un traitement hormonal depuis plusieurs mois avant de faire votre demande. Durant le suivi psy de 2 ans, vous pouvez avoir commencé le traitement hormonal n'importe quand voire même avant.

IMPORTANT: le psy et l'endocrinologue qui vous suivent doivent vous faire un certificat médical disant que vous êtes “transsexuel/le” et être d'accord pour l'intervention dans le lieu et avec le chirurgien que vous avez choisis (voir Certificats médicaux des médecins). Il vaut mieux que les certificats soient clairs et bien étayés. Si les hormones vous sont prescrites par un médecin généraliste, il prend le rôle de l'endocrinologue et doit faire tous les certificats médicaux nécessaires à votre prise en charge. N'hésitez pas à dire que vous êtes membre d'une association trans’ ou groupe d'auto support.

• Rédigez une lettre expliquant pourquoi vous voulez vous faire opérer par le chirurgien que vous avez choisi, (voir Lettres ayant obtenu un accord de la CNAM et Modèles de lettres pour une demande de E112). Expliquez votre situation, par exemple, vous avez été suivi par une équipe médicale qui a arrêté, votre équipe médicale n'a pas de chirurgien, vous avez eu une ou plusieurs opérations ratées (précisez lesquelles)... Si vous avez votre changement d'état-civil joignez un extrait d'acte de naissance ou une photocopie de votre carte nationale d'identité ou carte de séjour.

• Une fois votre dossier complet, faites-le parvenir en recommandé avec accusé de réception au Médecin conseil de votre caisse d'assurance maladie. Mentionnez «demande de E112» sur le bordereau d'envoi afin qu'on ne puisse pas dire qu'il n'y avait rien dans l'enveloppe. Parfois les caisses peuvent être de mauvaise fois...

• Il faut compter 15 jours avant le retour de la réponse qui est la plupart du temps négative. En cas d'acceptation, il n'y a pas de réponse. C'est l'absence de réponse qui vaut acceptation. C'est le même principe que pour des soins dentaires ou des séances de kinésithérapie.
Si vous voulez faire une démarche légaliste, voir Procédure légaliste, mais je ne suis pas sûr que vous y gagnerez si vous n'en avez pas les moyens.

• Passé le délai légal, vous irez à votre centre de sécurité sociale pour demander le E112. Afin qu'il n'y ait pas de contestation possible, munissez-vous d'une copie de ce décret et d'une copie votre dossier de demande de prise en charge de chirurgie hors de France.

ATTENTION: ne pas confondre E111 et E112. Ils sont tous les 2 nominatifs, donc personnels. Le formulaire E111 (devenue “Carte européenne de sécurité sociale” vous permet lors d'un séjour dans un pays européen de ne pas payer le totalité des frais médicaux qui vous incomberaient en cas de maladie. Actuellement les hôpitaux et les chirurgiens qui nous intéressent les refusent car il y a eu des abus et ils ne sont plus remboursés par la Sécurité Sociale française. Le formulaire E112 est prévu dans le cadre des soins programmés hors de France. C'est ce dernier qui nous intéresse.

• Lorsque la personne de la sécu complètera votre E112, veiller à prévoir le temps nécessaire pour les soins, une année pour la vaginoplastie, six mois pour la mastectomie et une ou deux années pour la phalloplastie. Selon les caisses, il vous faudra allez chercher un formulaire E112 pour chaque opération et visite effectuée chez votre chirurgien. D'autres vous le feront sur une période donnée à renouvelér. Pour l'adresse de résidence dans le pays, mettez celle de l'hôpital ou la clinique où vous serez opéré/e.

• L'hôpital ou la clinique de votre chirurgien complètera le formulaire et vous attribuera un centre de mutuelle (sécurité sociale locale). Vous n'aurez pas à vous en préoccuper. Le service hospitalier gère les remboursements avec la mutuelle, on ne vous demandera de payer que ce qui n'est pas habituellement remboursé par la mutuelle locale. Des factures vous seront adressées.

• Informez votre chirurgien si vous avez obtenu le E112, l'avance que l'on vous demandera tiendra compte des remboursement de la mutuelle belge (équivalent de notre sécurité sociale). Attention aux parties “dépassement d'honoraires” qui peuvent aussi exister hors de France. La Sécurité sociale doit toutefois prendre en charge les frais dans la limite de ce que cela couterai en France pour une chirurgie équivalente. Comptez que 25% du montant de la facture reste à votre charge, sauf si votre complémentaire accepte de payer la partie ticket modérateur. Il est possible que dans le cadre de l'ALD de demander à la Sécurité sociale de prendre en charge le ticket modérateur. Pour ce faire elle vous demandera sans doute un devis pour accepter une partie ou la totalité par avance.

Il faut savoir que certaines caisses, c'est même la majorité, refusent de délivrer le E112 auquel vous avez droit selon le décret du n° 2005-386 d'avril 2005. Dans ce cas, vous devrez faire une procédure devant la Commission de Recours Amiable qui a un mois pour donner un avis. En l'absence de réponse, l'avis est négatif. Il faut donc aller devant le Tribunal des Affaire de Sécurité Sociale (TASS). Il est possible de se passer d'un avocat mais ce n'est pas facile. Faites systématiquement des envois en recommandés avec avis de réception de façon à ce que les délai puissent courrir.


REMARQUES:

Pour votre demande de prise en charge, vous pouvez vous inspirer des exemples de lettres (voir Lettres ayant obtenu un accord de la CNAM et Modèles de lettres pour une demande de E112). Vous pouvez également utiliser les arguments suivants:

- les choix de ses médecins et chirurgiens, comme pour toute autre problématique,

- la distance et les frais de déplacement pour vous (en fonction du trajet domicile-équipe médicale),

- l'utilisation des recommandations de soins internationale, (disponible en anglais sur le site internet de la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association: www.hbigda.org) que seules les équipes françaises n'utilisent pas. Ce document de 35 pages est traduit en français afin de le diffuser.

Si vous trouvez d'autres arguments, n'hésitez pas à m'en faire part.

Je sais que les équipes belges et hollandaises se rencontrent et échangent des informations. A ma connaissance, les équipes françaises ne se concertent pas. De même, elles fréquentent assez peu les colloques, congrès, conférences sur les questions trans’. Dans ce domaine c'est aussi l'exception française sauf que ce sont les patients qui en font les frais.

ATTENTION: Si vous souhaitez vous faire rembourser les frais de transport au delà de 150 Km, il faut faire une demande de 100% en ALD (Affection Longue Durée). Cette première démarche est, de préférence, à faire avant la demande de prise en charge hors de France. Si vous avez déjà les 100% (dispense du ticket modérateur), vous n'avez rien à faire. (Voir Les remboursements des frais de transports).

Mis en ligne le 18/10/2004. Mis à jour le 22/06/2008.


    

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