LE MYTHE DES 100%


Il existe une liste de 30 maladies reconnues comme étant des Affections de Longue Durée (ALD 30), c'est à dire que les soins vont s'étendre au moins sur 6 mois, voire toute la vie. Les coûts des soins sont élevés et ont des conséquences personnelles, professionnelles ou sociales.

Ces ALD peuvent être prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Certaines maladies ou handicaps nouvellement connues (Sida, les maladies ou handicaps rares...), ne font pas partie de cette liste. Ils peuvent également être pris en charge à 100%. Il s'agit d'affections de longue durée dites “hors liste” (ALD 31) dont le fonctionnement de la prise en charge est semblable à celle des ALD 30. Les 100% concernent uniquement les tarifs du secteur 1. Si vous consultez en secteur 2, la partie qui dépasse les tarifs du secteur 1 restera à votre charge.

Pour la petite histoire

Avant la réforme du 4 octobre 2004 de la liste des affections de longue durée, la transidentité (transsexualité) ne faisait pas partie de la liste des 30 ALD mais elle pouvait être prise en charge à 100%, soit hors liste, soit en ALD psychiatrique (troubles graves de la personnalité). Bien qu'il ne s'agisse pas d'un problème psychiatrique, le transsexualime est considéré et classé comme une maladie mentale par la médecine, y compris sur le plan international. (Voir “Nosographie” dans le dossier “Médical”.)

Suite au décrêt 2004-1049 (réforme du 4 octobre 2004), les trans' avaient leur “case”. Il s'agissait de l'ALD n° 23 «Affections psychiatriques de longue durée» [ce que je ne trouvais pas très pertinent, mais ceci est un autre débat...]. La sécurité sociale avais validé la psychiatrisation des trans'.

Depuis février 2010, les transidentité sont en ALD 31 et uniquement là. Voir les dernières informations sur les Affections de Longue Durée (ALD). Si c'est un progrès, c'est loin de tout résoudre.

L'ALD concerne la partie du ticket modérateur pour la ou les pathologies concernées. Le ticket modérateur est habituellement pris en charge par toutes les mutuelles, les complémentaires maladie, par la CMU, par l'AME (Aide Médicale d'Etat). Mais ceci n'est valable que pour le secteur 1. Les dépassements d'honoraires du secteur 2 ne rentrent pas dans ce cadre. Certaines mutuelles et assurances complémentaires maladie (sauf la CMU et l'AME) prévoient des dépassements d'honoraires. (Voir Conventionnement, prise en charge et ticket modérateur sur la prise en charge et le ticket modérateur.) Donc si vous avez la CMU, l'AME, la Sécurité Sociale (régime général ou régime spécifique) et une mutuelle ou une complémentaire maladie, votre ticket modérateur est pris en charge dès lors que vous consultez en secteur 1. L'ALD n'a donc qu'un intérêt limité voire nul.

La prise en charge par l'ALD n'est réellement utile que si:
- vous n'avez pas de mutuelle, ni la CMU (les personnes au chômage et toutes celles qui sont au-dessus du plafond pour bénéficier de la CMU),
- la Sécu vous refuse certains soins (épilation définitive du visage, rééducation vocale, chirurgie, ou même hormonothérapie),
- les déplacements pour vos soins exècedent 150 Km, ou vous faites des séries d'au moins 4 déplacements en 2 mois de plus de 50km,
- vous allez vous faire opérer hors de France.

Les remboursements de l'épilation définitive du visage (électrique ou laser), de la rééducation vocale sont très faibles, car le K opératoire est très bas (K8), et n'excèdent pas 30 à 40% des frais engagés. Les médecins sont obligés de dépasser les honoraires du secteur 1 pour pouvoir rentrer dans leur frais. C'est le même problème pour les lunettes, les prothèses dentaires ou auditives. Avoir l'ALD ne résoudra pas ce problème de dépassement d'honoraires. Par contre le refus de remboursement de la partie habituellement prise en charge par la sécu sera résolu par l'ALD si le remboursement qui vous est refusé est considéré comme un acte esthétique.

En dehors des équipes médicales avec chirurgien, il existe quelques chirurgiens qui acceptent d'opérer des personnes trans en France. Jusqu'à récemment, la prise en charge à 100% permettait à la Sécurité Sociale de pouvoir refuser les remboursements de chirurgie dans les cliniques privées, (voir La circulaire ministerielle de 1989). Depuis le jugement de la Cour de cassation, ce n'est plus possible, (voir La saga d'un garçon contre la CPAM).

Le service du Médecin Conseil National d'Assurance Maladie a même tenté d'interdire aux chirurgiens d'opérer, en dehors de certaines équipes médicales auto proclamées comme interlocutrices uniques de toute personne transsexuelle en France, (voir Communiqué de presse ASB-PASTT du 23/08/2003).

Le fait que la Cour de Cassation ait jugé le 27 janvier 2004 que la Sécurité Sociale n'a pas à exclure les remboursements d'opérations des transsexuels, même si elles ont eu lieu dans un établissement privé change la donne en matière de remboursement, (voir Communiqué du GAT du 28/01/2004 , La Sécu doit rembourser le transsexualisme, La saga d'un garçon contre la CPAM et Prise en charge de la chirurgie hors de France ou en privé).

Voir aussi Obtenir une ALD pour transsexualisme.

Mis en ligne le 05/02/2004. Mis à jour le 01/03/2010.


    

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