CONSENTEMENT ECLAIRE MUTUEL


Voici un exemple de consentement éclairé mutuel que vous pouvez être amené à signer lors d'une intervention chirurgicale en France. Avec ce type de document, le chirurgien se protège au maximum!

Comme vous m'avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c'est bien volontiers que:

  1. Je vous confirme que vous m'avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale. S'y ajoutent:
  2. Je reconnais aussi que j'ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j'ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu'il existe une imprévisibilité de durée, des aspects et des différentes formes telles que: d'anatomie loco-régionale, de cicatrisations, etc.; ainsi que des risques exceptionnels, voire même inconnus.
    Vous m'avez informé(e) des bénéficies attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
  3. Je vous confirme que les explications que vous m'avez fournies, l'ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d'arrêter mon choix et de vous demander de pratiquer cette intervention de chirurgie.
  4. J'ai également été prévenu qu'au cours de l'intervention, le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu imposant des actes complémentaires ou différents à ceux prévus initialement et j'autorise d'ores et déjà dans ces conditions, le chirurgien à effectuer tout acte qu'il estimerait nécessaire.

  5. Je reconnais que, d'un commun accord, vous êtes à ma disposition pour répondre à toute interrogation et à celle de mon médecin traitant.
  6. Je m'engage expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrirez en pré et post opératoire.

Je vous fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour approcher le résultat souhaité.

A [VILLE]

Nom: [NOM]
Le [date]

Prénom: [Prénom]

Adresse: [adresse]


Signature, (à faire précéder de la mention manuscrite “lu et approuvé”)
[signature]

Mis en ligne le 18/10/2004.


    

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